什麼是感染性心內膜炎?

肺炎是細菌跑到肺部造成的感染,鼻竇炎是細菌跑到鼻竇裡面所造成的感染,所以我們今天要介紹的 感染性心內膜炎,就是細菌跑到心臟血管內所引起的感染。但是不同於我們平常所熟知的局部感染, 一旦感染到的位置是心臟血管的內膜,後果可能會很嚴重。因為心臟與大血管是全身血流必經之處, 一旦源頭受到感染,細菌就很有可能隨著血流跑到人體任何一個角落,進而在各個器官落地生根,佔地為王。因此,感染性心內膜炎是所有心臟科醫師聞之色變的疾病,當然更是所有心臟病童與爸爸媽媽不可輕忽的健康殺手。
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為什麼會得到感染性心內膜炎?

人體本來就充滿了細菌。我們的口腔、腸胃道、皮膚、呼吸道,住著形形色色、總數量是天文數字的 各種細菌。雖然人體組織有自然的屏障作為第一道防線,但這些細菌總會找到機會進入到我們的血液 中,比如皮膚不小心被劃破了一刀、甚至是每天刷牙時造成的微小傷口。所幸,人體還有第二道防線, 那就是免疫系統。只要跑進血中的細菌不要太多,特別是如果這些細菌還沒來得及聚集在一起黏附在 心臟血管當中,正常的免疫系統應該可以把這些細菌一舉殲滅。因此,若要嚴重到發展成感染性心內 膜炎,必須同時具有下列兩個必要條件:
1. 一口氣跑進血中的細菌大軍為數眾多,超出免疫系統的防衛能力。
2. 心臟血管內膜出現適合細菌落腳藏匿的環境,導致免疫系統與治療藥物無法有效滲透進入這些 細菌的大本營。
這兩個條件如果用專業一點的醫學名詞來解釋,就是:
1. 人體在細菌密度高的器官中出現較大的組織缺損,例如口腔內出現了一顆大蛀牙、或是受污染的注射針筒直接把細菌帶入血中。大量細菌進入血液是發展成感染性心內膜炎的第一步。
2. 大量細菌進入血液後,若恰巧原本十分平滑的心臟血管內膜因為心臟疾病的緣故而出現粗糙受 損的表面(例如某些先天性心臟病、或是放了人工的醫材),細菌便容易黏附在這些表面並逐 漸增生形成所謂的細菌斑塊(vegetation)。這些細菌斑塊的形成不但免疫細胞不容易進入清除 細菌、抗生素不易滲透進入,更會隨時從細菌斑塊中釋放出大量的細菌,隨著血流到人體各個 器官,造成許多部位的感染(例如到腦部就會形成腦膿瘍、到肝臟就會形成肝膿瘍)。
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如何知道是不是得到了感染性心內膜炎?

感染性心內膜炎可怕之處,就是它在初期很難診斷。在沒有明顯周邊器官受影響前,發燒可能是唯一 的表現。因此,我常常跟一些心臟病病人以及爸爸媽媽說:「發燒如果有合併咳嗽、流鼻涕、或拉肚 子等症狀,反而比較不用擔心。倒是那種除了發燒之外沒有其他症狀,而且一燒就是好多天的感染, 比較要令人擔心是不是有感染性心內膜炎的可能。」一旦臨床上有懷疑到感染性心內膜炎的可能,接 下來除了要進行詳細的身體檢查去看看是否有細菌跑到周邊器官的證據(手、腳、眼睛等等),最直 接也是最重要的檢查就是血液的培養(而且通常必須抽取多個不同位置、足量的血液才可靠)。如果 細菌斑塊夠大、且長在心臟腔室或瓣膜附近,心臟超音波也可能可以透過發現細菌斑塊而診斷感染性 心內膜炎。不過說到底,最重要的還是臨床上要保持高度的警覺心才能及早診斷出這個可怕的疾病。
 

萬一得到了感染性心內膜炎要怎麼辦?

靜脈注射抗生素是一定要使用的,而且不但要給足夠的劑量、要多管齊下、更要給予足夠久的時間(通 常至少 4 週)。遺憾的是,有些時候光打抗生素是不夠的,當碰到比較「毒」的細菌(特別是碰到黴 菌),造成持續性的菌血症,或是心臟結構與功能已嚴重受到影響時,必須直接進行手術去移除細菌 斑塊,免得病情越來越難以收拾。根據臺大醫院過去的統計,約有 1/3 兒童時期的感染性心內膜炎需要 走上開刀一途,而即使經過全力搶救,死亡率仍高達 10%。
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預防重於治療

正因為感染性心內膜炎一旦發生,必須費很大的力氣去治療,而且治療效果還不一定很好。因此如何加強預防措施,是對抗這個疾病最能收立竿見影之效的作法。前面提到發展成感染性心內膜炎的兩個 要件中,心臟本身的狀況是決定細菌跑進血中後是不是容易黏在內膜上的重要因子。因此,根據 2007 年美國心臟醫學會以及 2015 年歐洲心臟學會的建議,有下列心臟疾病的病患要特別提高警覺:
1. 心臟瓣膜是人工的,或是在修補瓣膜時有使用人工材料
2. 過去曾經得過感染性心內膜炎
3. 特定種類的先天性心臟病,包括:所有發紺性先天性心臟病、以人工材料進行手術修補或心導 管治療矯正後的 6 個月內、先天性心臟病經矯正後在人工材料附近仍存有殘餘的缺損者。
心內膜炎指的是心臟的最內層產生發炎的情況,原因主要是遭受細菌感染,這些細菌通常從身體其他部位進入,然後再透過血液循環感染心臟,心內膜炎的臨床症狀和一般感冒類似,但卻會讓患者有生命危險,所以必須多加小心。
發展成感染性心內膜炎的另一個要件是出現細菌大量跑進血中的機會。因此,最常被提到的情況就是 牙科的治療,也就是在進行一些高風險牙科治療前 30 到 60 分鐘先給予高劑量的抗生素(通常是給 2g 或 50mg/kg 的 amoxicillin 或 ampicillin)。要特別注意的是,並非所有的牙科治療都要事先做心內膜炎預 防。目前公認比較高風險的治療是牙齦或牙根附近的治療、會造成口腔粘膜破損的治療、或是治療部 位已有明顯感染的現象。其他像打麻藥、處理表面的蛀牙、換牙、拆除口腔內的縫線等等,原則上都 不用特別進行抗生素預防。我在門診常會碰到牙科轉介來評估感染性心內膜炎風險的心臟病童,坦白 說,心臟科醫師可以針對患者本身的心臟狀況是否屬感染性心內膜炎的高風險群做判斷,但對於即將 進行的牙科治療是不是高風險項目,還真的是要靠牙科醫師的專業判斷才能決定。除了牙科治療之外, 其他像呼吸道、腸胃道、泌尿道、皮膚等部位的處置,目前一般是不建議例行性地進行抗生素預防, 除非做處置的部位已經明顯地出現感染,比如說清除皮膚的傷口感染。
 

為什麼心內膜炎會有生命危險?

因為細菌形成的贅生物可能阻塞腦血管,也會影響心臟本身的功能
造成發炎的細菌會在心內膜上形成贅物,這些贅物可能會剝落進入血液循環,於是就可能卡在小血管而造成堵塞,如果卡在腦部就會造成腦中風,此外心臟本身也無法維持正常的功能,當心臟無法負荷時就會發生心衰竭,連帶影響身體的其他臟器,例如腎臟等等。
 

什麼人較容易罹患心內膜炎?

某些容易使細菌進入血液的行為和心臟本身的結構問題都會提升心內膜炎的發生機率
(1) 吸毒者:細菌容易透過不潔的靜脈注射進入血液循環
(2) 過去曾經罹患過心內膜炎的人
(3) 先天心臟缺陷的患者
(4) 放置人工瓣膜的人
(5) 最近動過牙科手術的人
(6) 罹患牙齦疾病的人
(7) 放有靜脈導管的人

 

心內膜炎一般會產生什麼症狀?

心內膜炎的初期症狀和一般感冒類似,因此容易使患者延誤就醫
(1) 發燒
(2) 寒顫
(3) 盜汗
(4) 呼吸急促
(5) 咳嗽
(6) 胸部疼痛
(7) 下肢水腫
(8) 心雜音
(9) 體重減輕

心內膜炎該如何治療?

大量給予抗生素是治療心內膜炎的主要方式
(1) 給予廣效抗生素,等待細菌培養結果出爐後再給予針對性的抗生素
(2) 外科手術:病情嚴重時可能需要以手術清除贅生物並修復受損組織

 
文章分享自

早安健康 〈心內膜炎:細菌吃掉瓣膜!初期像感冒,如何預防與治療?

台大醫院健康電子報 〈心臟也會長細菌?認識心臟病童的健康殺手–感染性心內膜炎

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